在很長一段時(shí)間內(nèi),血管內(nèi)介入都是通過股動脈進(jìn)行的,心血管介入領(lǐng)域的經(jīng)橈動脈途徑已經(jīng)轉(zhuǎn)向經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈,已經(jīng)開展得如火如荼,外周介入和神經(jīng)介入界的進(jìn)展相對較慢。然而,筆者最近有幸訪問過數(shù)名國內(nèi)知名介入專家均表示,經(jīng)橈動脈途徑介入治療毫無疑問是當(dāng)今發(fā)展的新方向,因此今天斗膽來聊一聊。
1989年,Montreal Heart Institute的Lucien Campeau教授首次發(fā)表了使用橈動脈途徑冠脈造影的報(bào)道,從當(dāng)時(shí)起直至今日,美國心臟協(xié)會AHA等一致推薦冠脈介入治療經(jīng)橈動脈(Transradial access, TRA)的優(yōu)先策略。1級證據(jù)表明TRA使得通路并發(fā)癥減少了60%并顯著降低全因死亡率,這還不包括TRA在患者即刻下床、減少住院時(shí)間和術(shù)后壓迫等方面的優(yōu)勢。
圖1 1989年,第一篇經(jīng)橈動脈途徑的報(bào)道
圖2 加拿大心臟病學(xué)家Lucien Campeau教授(1927-2010)
到了外周血管和腦血管領(lǐng)域,由于專用器械的暫時(shí)缺乏(日前海外已有數(shù)家),及口徑大小的限制,使用橈動脈途徑的介入治療仍不多,當(dāng)然趨勢肯定是越來越多的。為了更好地熟悉和運(yùn)用TRA技術(shù),基礎(chǔ)解剖要點(diǎn)的掌握自然必不可少。
圖3 上肢動脈解剖
橈動脈是前臂的主要穿支,起源于肘部水平的肱動脈分叉處,和尺動脈分別沿前臂的橈側(cè)和尺側(cè)行進(jìn)到腕部,隨后向前進(jìn)入手部并通過分支彼此吻合。當(dāng)然如果動脈們各個都長得如此典型,那也就不需要學(xué)習(xí)曲線了。
國內(nèi)心臟病學(xué)領(lǐng)域?qū)<?009年的報(bào)道即發(fā)現(xiàn),20.3%的冠脈造影患者可出現(xiàn)上肢動脈解剖變異,包括:5.0%的橈動脈扭曲,2.2%的發(fā)育不全,1.1%的橈尺動脈環(huán),7.7%的橈動脈起源異常,1.4%的橈動脈狹窄,0.9%的肱動脈曲折,1.9%的鎖骨下動脈曲折和0.03%的鎖骨下動脈閉塞。橈動脈在其起源方面表現(xiàn)出了高度的解剖變異,此方面國內(nèi)外數(shù)據(jù)相似,大約小于10%的橈動脈具有高起源,與性別和身體左右側(cè)無關(guān)。術(shù)中導(dǎo)絲如需通過高位橈動脈或副肱動脈時(shí),常會發(fā)生推送阻力增加或推進(jìn)受阻的情況,并易出現(xiàn)血管痙攣。
圖4 肱橈動脈肘部交叉的變異。(a)典型的橈動脈和肱動脈;(b)肘部交叉的主要類型,合并肱橈動脈吻合前發(fā)育不良;(c)平衡型;(d)動脈島型;(e)最小型;(f)肘部沒有吻合的肱動脈與尺動脈。RA 橈動脈;UA 尺動脈;URA 尺側(cè)返動脈;aRRA 副橈動脈;BA 肱動脈;BRA 肱橈動脈;CIA 骨間總動脈;hBRA 肱橈動脈吻合前發(fā)育不良支;MB 肌支
圖5 復(fù)雜的橈動脈-尺動脈大環(huán),注意兩條橈動脈遠(yuǎn)端分支從環(huán)的頂端往手臂上端反向形成(這個時(shí)候一般就換個手或者做腿吧~)
到了University at Buffalo的教授們手里,對于無法常規(guī)技術(shù)通過的橈動脈變異,則又是另一種玩法。2019年,Rimal Dossani教授等發(fā)表在BMJ上的一個75歲男性案例中,他們使用帶硬導(dǎo)絲的微導(dǎo)管系統(tǒng)在路圖引導(dǎo)下,成功將成環(huán)的橈動脈拉直后,進(jìn)入顱內(nèi),從而順利治療該患者的硬膜下血腫。
在回到橈動脈路徑,當(dāng)器械成功通過了右上肢,到達(dá)主動脈弓,如下圖5,除右椎動脈相對好到達(dá)以外,前循環(huán)、左椎動脈到位均較困難,更多的變異也隨之出現(xiàn)。筆者去年2月14日寫過《弓上血管解剖變異》一文,此處就不重復(fù)了,感興趣的筒子們可以往前多翻一點(diǎn)。針對這一段血管通路,國內(nèi)外的研究報(bào)道中,都提到需器械成環(huán)以到達(dá)不同開口,Simmons導(dǎo)引鞘管則被證實(shí)為很有用的工具,Simmons-1導(dǎo)管最容易成型,追蹤性也最好,但需進(jìn)入左椎動脈時(shí)有時(shí)太短。術(shù)中形成Simmons曲線最簡單的方法是將導(dǎo)絲放入降主動脈或升主動脈,按導(dǎo)絲推送導(dǎo)管,直到第二個彎位于弓的頂點(diǎn),最后在稍微推進(jìn)導(dǎo)管的同時(shí)回撤導(dǎo)絲并扭轉(zhuǎn),即可形成Simmons彎型/曲線。
國內(nèi)方面,湖北的老師們2020年發(fā)表在Medicine雜志上的報(bào)道中,TRA腦血管造影的560名患者,I型、II型和III型主動脈弓者,使用Simmons-2導(dǎo)管主動脈弓成環(huán)的成功率分別為97.8%、97.0%和89.8%。
圖6 心臟、主動脈到上肢的主要血管分布
2019年,日本Shinshu University Hospital的Yoshiki Hanaoka教授等,首次報(bào)道的鎖骨下動脈錨定技術(shù)(Subclavian artery anchoring technique,SCAT),則更進(jìn)一步。研究者們對所有合適血管條件的患者采用全身麻醉,將4Fr 11cm長的Medikit鞘管插入選定的橈動脈,使用0.035英寸標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲到達(dá)主動脈弓,交換為300cm Terumo的Radiofocus導(dǎo)絲,隨后將4Fr鞘取出,使用帶擴(kuò)張鞘的6Fr Simmonds導(dǎo)引鞘(不同的叫法類似的器械)推進(jìn)同側(cè)鎖骨下動脈近端,取出擴(kuò)張鞘。將一根6Fr同軸SY-2導(dǎo)管插入Simmonds導(dǎo)引鞘,并在升主動脈內(nèi)形成自然的反向曲線,如此時(shí)使用的為右側(cè)橈動脈入路,則將SY-2導(dǎo)管插入左鎖骨下動脈;如為左側(cè)橈動脈入路,則將SY-2導(dǎo)管插入頭臂干。將Radiofocus穿過SY-2,于路圖下進(jìn)入對側(cè)肱動脈。
圖7 6Fr Simmonds導(dǎo)引鞘,內(nèi)徑為0.088英寸,外徑0.105英寸,帶有改良的Simmonds型頭端。(A)6Fr Axcelguide Stiff-J-1,90cm(Medikit);(B)帶有擴(kuò)張鞘的導(dǎo)引鞘示意圖;(C)6Fr 同軸用SY-2導(dǎo)管,125cm(Medikit)
右側(cè)TRA的I型主動脈弓患者,將Simmonds導(dǎo)引鞘隨SY-2導(dǎo)管推進(jìn)對側(cè)鎖骨下動脈,充分撤回導(dǎo)絲和SY-2導(dǎo)管后,將導(dǎo)引鞘輕柔回拉至升主動脈,從而形成Simmonds彎型/Simmons曲線。
圖8 右側(cè)TRA I型主動脈弓的SCAT
對于II型或III型弓,接受左側(cè)TRA的患者,則將導(dǎo)絲回撤至左側(cè)的SY-2導(dǎo)管。使用另一個4Fr鞘進(jìn)入右側(cè)橈動脈,同時(shí)從右側(cè)進(jìn)入一個10mm的圈套器,兩者共同推進(jìn)入右鎖骨下動脈。使用圈套器給SY-2導(dǎo)管提供支撐,隨后將Simmonds導(dǎo)管推進(jìn)右鎖骨下動脈,同樣充分回撤導(dǎo)絲和SY-2導(dǎo)管后,將導(dǎo)引鞘回拉至升主動脈,形成Simmonds彎型/Simmons曲線。
圖9 左側(cè)TRA II型和III型主動脈弓的圈套器輔助SCAT
今天的最后,僅就再看一個前年SVIN 2019上,Eytan Raz教授(NYU Langone Health)分享的經(jīng)橈動脈路徑的并發(fā)癥和擺脫困境的策略選擇。
本號編輯轉(zhuǎn)載此文,轉(zhuǎn)載目的在于傳遞更多信息,并不代表本網(wǎng)贊同其觀點(diǎn)和對其真實(shí)性負(fù)責(zé)。如涉及作品內(nèi)容、版權(quán)和其它問題,請?jiān)?0日內(nèi)與本網(wǎng)聯(lián)系,我們將在第一時(shí)間刪除內(nèi)容![聲明]本站文章版權(quán)歸原作者所有,內(nèi)容為作者個人觀點(diǎn),本站只提供參考并不構(gòu)成任何投資及應(yīng)用建議。本站擁有對此聲明的最終解釋權(quán)。
更多資訊,請前往唯邁醫(yī)療官網(wǎng):m.portablesteamcleaners.com