與介入心臟病學(xué)領(lǐng)域相比，神經(jīng)介入手術(shù)的經(jīng)橈動(dòng)脈入路(TRA)使用相對(duì)較晚。最近，包括我們?cè)趦?nèi)的美國(guó)精選高質(zhì)量學(xué)術(shù)神經(jīng)外科中心描述了他們采用橈動(dòng)脈入路進(jìn)行診斷和介入治療的經(jīng)驗(yàn)。我們從506例神經(jīng)介入患者中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，將通過(guò)教學(xué)插圖的方式介紹我們經(jīng)橈動(dòng)脈神經(jīng)介入操作技術(shù)。

研究人群

我們對(duì)2019年4月1日至11月30日在我們機(jī)構(gòu)接受經(jīng)橈動(dòng)脈神經(jīng)介入的患者進(jìn)行了前瞻性審查。本研究是一項(xiàng)觀察性輕微風(fēng)險(xiǎn)研究，無(wú)需知情同意入路。本研究經(jīng)本機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)。我們納入了所有接受橈動(dòng)脈作為首選入路進(jìn)行神經(jīng)介入的病例。在入路的4個(gè)階段記錄失?。?/span>

一、腕部動(dòng)脈入路。
二、導(dǎo)航至主動(dòng)脈弓（跨臂）。
三、升主動(dòng)脈弓導(dǎo)航。
四、目標(biāo)血管引導(dǎo)（包括導(dǎo)管位置）。

TRA成功的定義為：能夠到達(dá)選定的動(dòng)脈（用于診斷），隨后完成介入手術(shù)（如需要的話）。失敗或換股動(dòng)脈入路方法定義為：至少1次嘗試橈動(dòng)脈穿刺失敗后轉(zhuǎn)換。如果患者接受了多支血管造影，然后對(duì)有問(wèn)題的血管進(jìn)行干預(yù)，則認(rèn)為是介入治療病例。橈動(dòng)脈痙攣定義為：動(dòng)脈內(nèi)血管擴(kuò)張劑無(wú)法逆轉(zhuǎn)縮窄并且能夠通過(guò)導(dǎo)管的情況。記錄使用的導(dǎo)管類型。記錄與入路相關(guān)的并發(fā)癥。

統(tǒng)計(jì)分析

用于報(bào)告患者的人數(shù)統(tǒng)計(jì)和臨床特征。分析采用SPSS軟件第25版(IBM Corporation，Armonk，New York)進(jìn)行。

技術(shù)細(xì)節(jié)

上述4階段為經(jīng)橈入路神經(jīng)介入的框架，我們的技術(shù)將在下一節(jié)中進(jìn)行逐步描述。

腕部橈動(dòng)脈入路

為了選擇這類患者，我們對(duì)患者進(jìn)行了簡(jiǎn)單篩查。特別關(guān)注右上肢向外旋轉(zhuǎn)和旋后的能力，以便在腕部有足夠的通路。無(wú)法做到這一點(diǎn)的患者仍可通過(guò)解剖鼻煙壺接受遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路。介入治療始終在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，以降低血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。在某些情況下，超聲可以確定橈動(dòng)脈的大小。超聲還可用于觀察可能妨礙經(jīng)橈入路的近端閉塞或迂曲。

橈動(dòng)脈血管痙攣的緩解

通常情況下，我們?cè)诓迦霕飫?dòng)脈鞘管后不久即給予動(dòng)脈內(nèi)維拉帕米(5mg)(ter umo Medical，Somerset，New Jersey)。通過(guò)鞘管對(duì)血管造影，如果發(fā)現(xiàn)痙攣，則給予額外的動(dòng)脈內(nèi)維拉帕米?？菇箲]藥物如咪達(dá)唑侖有助于減輕患者的癥狀。降低橈動(dòng)脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，鞘管插入后還可靜脈注射肝素(3000 I.U .)。

引導(dǎo)至主動(dòng)脈

我們中心選擇的導(dǎo)絲為0.038英寸Glidewire(Terumo Medical，Somerset，New Zealand)。我們用于診斷性血管造影的導(dǎo)管是親水涂層導(dǎo)管(Terumo Medical，Somerset，New Jersey)Simmons形狀(1和2)。對(duì)于常規(guī)手術(shù)，我們選擇的導(dǎo)引導(dǎo)管是6FBenchmark 071導(dǎo)管(半影公司，Alameda，California)，它與5F Select導(dǎo)管(Penumbra，Alameda，California)一起在上述導(dǎo)絲上以Simmons或Berenstein形狀引導(dǎo)。我們進(jìn)一步指出，左側(cè)介入治療需要更長(zhǎng)的110cm導(dǎo)管，雖然100cm長(zhǎng)度足以進(jìn)行右側(cè)介入治療。導(dǎo)絲始終引導(dǎo)導(dǎo)管并沿前臂向上引導(dǎo)，并在DSA監(jiān)視下進(jìn)行。如果存在橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈迂曲，應(yīng)仔細(xì)檢查，必要時(shí)可進(jìn)行輕柔和路圖指導(dǎo)下進(jìn)行。

圖1。引導(dǎo)至右側(cè)VA。最常見(jiàn)的手法是使用Simmons導(dǎo)管沿B方向直接將A導(dǎo)絲至動(dòng)脈。請(qǐng)注意，在極少數(shù)情況下，最常見(jiàn)的是當(dāng)VA起源于鎖骨下動(dòng)脈相對(duì)較低時(shí)，使用Simmons血管選擇可能具有挑戰(zhàn)性。在這些情況下，主導(dǎo)管(medical，SouthJordan，Utah]或Davis [Bard，Murray Hill，new zeich])可提供更大的角度來(lái)引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)入VA。

引導(dǎo)至主動(dòng)脈弓

使用Simmons導(dǎo)管(在0.038英寸Glidewire上)從右向左導(dǎo)航至弓部大血管處。

右椎動(dòng)脈

根據(jù)入路方向，插入右側(cè)椎動(dòng)脈(VA)是最直接的方法(圖1a和1b)。這是在不改變西蒙彎的情況下，通過(guò)導(dǎo)絲直接完成的。

右頸動(dòng)脈

行右側(cè)VA血管造影術(shù)后，一種方法是撤出導(dǎo)管，使導(dǎo)管彎近端曲線的頂點(diǎn)與鎖骨下-VA起始連接處輪廓一致(圖1b)。然后，只需輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，將其向前推入無(wú)名(頭臂)動(dòng)脈，形成西蒙彎，并從VA起點(diǎn)脫出，進(jìn)入無(wú)名動(dòng)脈(圖2a和2b)。另一種方法是簡(jiǎn)單地將導(dǎo)管從VA起點(diǎn)撤回鎖骨下動(dòng)脈，并將導(dǎo)絲推進(jìn)弓內(nèi)。在導(dǎo)絲上，導(dǎo)管前進(jìn)到弓的一半；然后，將導(dǎo)絲收回并放置在靠近西蒙近端曲線的地方，形成一個(gè)“樞軸點(diǎn)”然后將導(dǎo)管向前推進(jìn)到足弓(通常是上行足弓)中，同時(shí)在順時(shí)針?lè)较蛏鲜┘痈吣繕?biāo)性的旋轉(zhuǎn)，從而在弓內(nèi)中形成西蒙彎。如果這種方法不能成功改變，則可通過(guò)將其彈離主動(dòng)脈瓣(并進(jìn)入升主動(dòng)脈弓)或下弓壁(并進(jìn)入降主動(dòng)脈弓)來(lái)在主動(dòng)脈弓中改變。從此時(shí)起，只需向后拉并轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管頭端，使其與右側(cè)頸總動(dòng)脈(CCA)接合即可(圖2c和2d)。導(dǎo)絲和導(dǎo)管從鎖骨下動(dòng)脈近端直接進(jìn)入CCA有時(shí)是可能的(圖2表示“電子的”2g)。

圖2。引導(dǎo)至右側(cè)CCA。常見(jiàn)策略是將導(dǎo)管脫出右側(cè)VA A，在無(wú)名動(dòng)脈處做一次扭轉(zhuǎn)操作，然后拉回B，以允許導(dǎo)管至右側(cè)CCA C。這在D中以透視方式進(jìn)行了描述(箭頭)。少數(shù)情況下允許直接導(dǎo)絲E和導(dǎo)管引導(dǎo)f。雖然這種直接選擇僅在少數(shù)情況下可用，但在準(zhǔn)備輸送導(dǎo)管并在弓內(nèi)成形時(shí)，值得探索其可用性。在這種情況下，導(dǎo)絲和導(dǎo)管似乎遵循一個(gè)看似令人不解的環(huán)路，但導(dǎo)引是簡(jiǎn)單的g。無(wú)論哪種方式，一旦選擇了正確的CCA，就將導(dǎo)管緊貼地向上拉，直到近端曲線“緊貼”頭臂-右CCA起點(diǎn)連接處，以提供最佳穩(wěn)定性。在路圖指導(dǎo)下，對(duì)頸部頸動(dòng)脈分叉進(jìn)行可視化，然后通過(guò)導(dǎo)絲將導(dǎo)管分別推入頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈，用于選擇性血管造影。根據(jù)CCA的彎曲度，這可能需要使用不同的導(dǎo)絲，例如長(zhǎng)錐形導(dǎo)絲(Terumo Medical，Somerset，New Jersey)或0.035 in slide wire(ter umo Medical，Somerset，New Jersey)，帶有中間導(dǎo)管的三軸系統(tǒng)或微導(dǎo)管系統(tǒng)。

左頸動(dòng)脈(非動(dòng)弓)

與右側(cè)頸動(dòng)脈導(dǎo)管插入術(shù)步驟相似，從右側(cè)CCA抽出Simmons導(dǎo)管，直到近端曲線“緊貼”頭臂-右側(cè)CCA起點(diǎn)連接處。然后，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)推動(dòng)它，使其脫離右側(cè)CCA并滑入弓內(nèi)，同時(shí)保持其成形形狀(圖3a)。輕輕拉動(dòng)和旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，輕柔地牽拉和旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，間歇性"冒煙"可視化，導(dǎo)引進(jìn)入左側(cè)CCA（圖3B和3C）

在非牛弓中引導(dǎo)進(jìn)入左側(cè)CCA。將Simmons導(dǎo)管從右側(cè)CCA撤出與無(wú)名動(dòng)脈交界后，推入A弓（通常為弓降部，如本示例所示），然后以扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)拉出B嚙合并導(dǎo)航進(jìn)入左側(cè)CCA C。請(qǐng)注意，如果導(dǎo)管尚未充分撤回至如上所述的最佳位置，將其推入將導(dǎo)致其向右頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端走，而不是預(yù)期滑入至主動(dòng)脈弓。相反，如果導(dǎo)管撤回過(guò)遠(yuǎn)，則推進(jìn)導(dǎo)管將導(dǎo)致其落入弓內(nèi)，未保持其所需的Simmons形狀，因此可能需要再次成形。

左頸動(dòng)脈(牛足弓)

左側(cè)CCA與頭臂存在“牛弓”或共同起源，從經(jīng)橈動(dòng)脈入路來(lái)看，這是一種很有利的情況；在這種情況下，導(dǎo)絲可以在導(dǎo)管跟隨的情況下直接引導(dǎo)到左側(cè)CCA中，而不需要重新形成“Simmons”形狀(圖4a和4b)。

圖4。引導(dǎo)至牛弓的左側(cè)CCA。這種情況允許直接用導(dǎo)絲A和導(dǎo)管B進(jìn)入左側(cè)CCA。在牛弓中選擇左側(cè)頸動(dòng)脈通常構(gòu)成了非常穩(wěn)定的導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，因?yàn)橛捎谧髠?cè)頸總動(dòng)脈起點(diǎn)的下部提供“支撐”以推動(dòng)導(dǎo)管，而不是像非牛弓那樣懸停在足弓上，因此在將其向前推進(jìn)時(shí)幾乎沒(méi)有彈回足弓的機(jī)會(huì)。請(qǐng)注意，在牛足弓中，利用Simmons形狀從足弓中選擇左側(cè)CCA可能比較困難。

從左到右足弓操作

用Simmons從弓上選擇左側(cè)CCA時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)起源角來(lái)自弓，最佳入路角：來(lái)自弓降部（右肩為起點(diǎn)，如圖5A所示，實(shí)心導(dǎo)管，和圖5B）或上行弓（對(duì)于左肩直接的起源，如圖5A、陰影導(dǎo)管和圖5 C所示）。如果左側(cè)CCA的發(fā)出過(guò)于尖銳，無(wú)法從弓降部進(jìn)行選擇，則必須通過(guò)從弓降（左）至弓升（右）的方法來(lái)繞開(kāi)產(chǎn)生的轉(zhuǎn)彎（即"左向右"動(dòng)作，圖5A-5 C）。

圖5。從升弓引導(dǎo)至左側(cè)CCA–即“從左到右”的弓操作。為此，將一根成形的Simmons導(dǎo)管向前推，使不利的左側(cè)CCA起點(diǎn)脫離，并返回下行弓A(導(dǎo)管)。接下來(lái)，當(dāng)抽出導(dǎo)管時(shí)，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其指向遠(yuǎn)離左側(cè)CCA原點(diǎn)的位置，以便在拉動(dòng)導(dǎo)管穿過(guò)弓時(shí)不再接合其原點(diǎn)。經(jīng)過(guò)左側(cè)CCA起點(diǎn)后，將Simmons尖向后旋轉(zhuǎn)并拉動(dòng)，使其與頭臂動(dòng)脈緊貼。到達(dá)那里后，推進(jìn)導(dǎo)管并旋轉(zhuǎn)對(duì)其進(jìn)行偏置，從而使其脫離到升弓中，仍形成A(陰影導(dǎo)管)。從那里，西蒙斯的尖端被轉(zhuǎn)動(dòng)，直到它指向左，然后前進(jìn)，實(shí)時(shí)“冒煙”可視化左側(cè)CCA原點(diǎn)。通常，導(dǎo)管會(huì)傾向于從一個(gè)方向擺動(dòng)到另一個(gè)方向，因此左側(cè)CCA的最佳接近角度必須保持在原點(diǎn)上方的“懸?！蔽恢?，同時(shí)輕輕拉回導(dǎo)管，但有一個(gè)目的，即將其推進(jìn)，以進(jìn)行左側(cè)CCA選擇B. C。顯示了從下降弓進(jìn)行左側(cè)CCA導(dǎo)管插入術(shù)。

左椎動(dòng)脈

在左頸動(dòng)脈血管造影術(shù)后，再次將導(dǎo)管從左CCA脫離，從右至左頸動(dòng)脈引導(dǎo)，相似的方式插入左鎖骨下動(dòng)脈，方法是前推使導(dǎo)管脫垂，回到弓中，保持Simmons形狀。導(dǎo)航進(jìn)入左側(cè)VA通常會(huì)獲得不同程度的右側(cè)橈動(dòng)脈入路成功率。這些挑戰(zhàn)有時(shí)可以使用更長(zhǎng)的第二彎導(dǎo)管來(lái)克服，例如Simmons 2或3，其具有足夠的范圍來(lái)選擇左側(cè)VA起源，并且從弓降入路最為成功，因?yàn)樗ǔＦ鹗加趦?nèi)側(cè)邊界，恰好位于鎖骨下動(dòng)脈頂點(diǎn)下方。在更困難的病例中，可進(jìn)行同側(cè)血壓袖帶充氣鎖骨下血管造影。但是，如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)左側(cè)VA優(yōu)勢(shì)，則經(jīng)橈動(dòng)脈入路應(yīng)選擇左側(cè)。但是，左側(cè)橈動(dòng)脈入路需要對(duì)血管造影室布局和患者手臂定位進(jìn)行調(diào)整。

用于介入治療的引導(dǎo)

使用導(dǎo)引導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定和充分的遠(yuǎn)端支持對(duì)完成精細(xì)的顱內(nèi)操作很重要，而不影響來(lái)自動(dòng)脈曲線的近端力向量和存在導(dǎo)管脫垂風(fēng)險(xiǎn)的回路。顯然，VA介入治療的遠(yuǎn)端入路最直接使用同側(cè)橈動(dòng)脈入路。另一方面，我們注意到血管結(jié)構(gòu)的某些不同模式，尤其是影響這一步的左頸動(dòng)脈。即使在有利于近端左側(cè)CCA接合的解剖結(jié)構(gòu)中，到達(dá)遠(yuǎn)端左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)仍然存在相當(dāng)大的困難。選擇性插入左側(cè)ICA導(dǎo)管的能力取決于左側(cè)CCA從足弓的角度及其彎曲度(圖6a和6b)。使用Simmons 3診斷導(dǎo)管和/或長(zhǎng)錐形導(dǎo)絲(TerumoMedical，薩默塞特，新澤西州)，中間導(dǎo)管上的三軸系統(tǒng)或微導(dǎo)管系統(tǒng)可能有所幫助。在介入病例中，在CCA開(kāi)始時(shí)戰(zhàn)略性定位導(dǎo)引導(dǎo)管可提供遠(yuǎn)端引導(dǎo)所需的支持。這一概念不同于圖5中描述的"左向右"弓方法。

評(píng)估遠(yuǎn)端引導(dǎo)進(jìn)入左側(cè)ICA的難度。由于曲線頂點(diǎn)平分線形成的角度和水平從90度向任一方向發(fā)散，可以預(yù)期遠(yuǎn)端ICA導(dǎo)航的難度更大。在完全捕獲左側(cè)CCA后測(cè)量Simmons曲線頂點(diǎn)形成的角度有助于使用目前可用的導(dǎo)管技術(shù)評(píng)估這一困難。接近90度A的角度可能比B更容易引導(dǎo)。預(yù)期將來(lái)專門的橈動(dòng)脈導(dǎo)管將降低這種困難。

遠(yuǎn)端入路的一般步驟（左側(cè)ICA導(dǎo)引導(dǎo)管輸送的圖示）

弓水平引導(dǎo)的許多原則遵循圖1-5中的描述。圖7中的插圖描述了6F導(dǎo)管的使用（Penumbra Inc，阿拉米達(dá)，California），對(duì)于非牛弓，從右側(cè)橈動(dòng)脈入路將導(dǎo)管導(dǎo)入左側(cè)ICA。我們發(fā)現(xiàn)采用這種方法對(duì)導(dǎo)引導(dǎo)管輸送進(jìn)行"分期"，同時(shí)耐心和仔細(xì)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管結(jié)構(gòu)對(duì)施加力的反應(yīng)，可成功地引導(dǎo)非常具有挑戰(zhàn)性的解剖結(jié)構(gòu)。圖8展示了上述原則的示例。

圖7。介入治療病例的遠(yuǎn)端導(dǎo)管導(dǎo)引。西蒙形狀的Select導(dǎo)管插入(5fr)(penombra Inc，Alameda，California)和導(dǎo)絲與導(dǎo)引導(dǎo)管一起，按照診斷Simmons導(dǎo)管的說(shuō)明在弓部形成，然后放置到左側(cè)CCA主干A(帶陰影的導(dǎo)管組件)中。在這一點(diǎn)上，關(guān)鍵是要將Simmons Select“停放”在最佳位置，使近端曲線與足弓-左側(cè)CCA原點(diǎn)曲線完全相對(duì)(“緊貼”)，以提供最大的穩(wěn)定性A(粗導(dǎo)管組件)。接下來(lái)，將導(dǎo)絲(第一種選擇為0.038英寸)向遠(yuǎn)側(cè)輸送至遠(yuǎn)端頸ICA，以提供足夠的支撐B。導(dǎo)引導(dǎo)管在該構(gòu)造上跟進(jìn)，進(jìn)一步穩(wěn)定了Simmons形狀，同時(shí)獲遠(yuǎn)側(cè)入口，以防止構(gòu)造回流至足弓中。此時(shí)，可以采取兩種方案。如果在保持遠(yuǎn)側(cè)導(dǎo)絲支撐的同時(shí)角度不是非常好，并且引導(dǎo)導(dǎo)管圍繞從足弓的近側(cè)轉(zhuǎn)彎并進(jìn)入分叉區(qū)域或超出該區(qū)域，那么現(xiàn)在可以進(jìn)一步推進(jìn)Simmons Select插入，經(jīng)過(guò)引導(dǎo)并進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)頸動(dòng)脈，以充當(dāng)導(dǎo)管，從而將導(dǎo)引管推進(jìn)到其在巖骨段C、d處的期望位置。在角度欠佳的情況下， 一旦導(dǎo)引管已經(jīng)被引導(dǎo)出足弓，被限制在導(dǎo)引管內(nèi)時(shí)，西蒙斯形狀可能太硬而不能前進(jìn)出足弓，并且這樣做將導(dǎo)致整個(gè)塑性失敗，并且需要從零開(kāi)始。在這種情況下，只需將SimmonsSelect替換為Berenstein (5 Fr)(半影公司，Alameda，California)(主曲線)Select，同時(shí)將導(dǎo)引導(dǎo)管保持在頸頸動(dòng)脈e中。在相同的路圖引導(dǎo)下，將Berenstein形狀的導(dǎo)管引導(dǎo)至左頸內(nèi)動(dòng)脈中。

8。右橈動(dòng)脈入路分流慢性?shī)A層，左側(cè)頸ICA假性動(dòng)脈瘤的臨床病例。西蒙插入導(dǎo)管位于左側(cè)CCA A(星號(hào))中，導(dǎo)引導(dǎo)管在后面(箭頭)。造影劑注射用于制作路圖指導(dǎo)b。高頸段假性動(dòng)脈瘤顯示為C(箭頭)。在這種情況下，將導(dǎo)絲引導(dǎo)至左頸外動(dòng)脈，而不是ICA，以避免干擾D和E(箭頭)。注意當(dāng)導(dǎo)絲加強(qiáng)西蒙導(dǎo)管時(shí)，曲率從原始位置D(黑色箭頭)到新位置D(黃色箭頭)的變化。導(dǎo)引導(dǎo)管在導(dǎo)絲-西蒙導(dǎo)管F上沿左側(cè)CCA分叉處移動(dòng)(引導(dǎo)黑色箭頭；Simmons-黃色箭頭)，最后進(jìn)入左側(cè)ICA G(黑色箭頭)。如H所示(黑色箭頭)完成最終導(dǎo)引導(dǎo)管定位，尖端周圍輕度痙攣，通過(guò)血管擴(kuò)張劑迅速消退。成功的放置了血流導(dǎo)向裝置。

在研究期間，采用“經(jīng)橈動(dòng)脈優(yōu)先”方法，通過(guò)TRA共進(jìn)行了506次手術(shù)(410名患者接受了診斷性手術(shù)，96名患者接受了介入治療性手術(shù))。平均(標(biāo)準(zhǔn)差，標(biāo)準(zhǔn)差)年齡為55.7 (14.7)歲；女性314例(62.1%)。總體上，469例(92.3%)患者成功實(shí)現(xiàn)了每種手術(shù)的預(yù)定目標(biāo)。診斷成功率93.7%，介入治療手術(shù)成功率88.5%。33例(6.5%)患者需要切換經(jīng)股路徑(25次診斷手術(shù)和8次介入手術(shù)；24只男性和9只女性)。22例(66.7%)發(fā)生I期交換，II期2例(6.1%)，III期7例(21.2%)，IV期2例(6.1%)。因此，大多數(shù)TRA失敗的病例發(fā)生在腕部橈動(dòng)脈通路。對(duì)于介入病例，最常見(jiàn)的導(dǎo)引導(dǎo)管是Benchmark6F導(dǎo)引導(dǎo)管(半影公司，Alameda，California)。平均輻射劑量為222.1 mGy (SD 177.4)，平均暴露時(shí)間為19.2 min (SD 13)。

診斷性病例

介入治療性病例

采用TRA技術(shù)共嘗試了96例介入治療，其中85例(88.5%)成功達(dá)到了手術(shù)預(yù)定目標(biāo)。包括動(dòng)脈瘤栓塞[單純栓塞術(shù)(n 18)、支架輔助栓塞術(shù)(n 12)、球囊輔助栓塞術(shù)(n 5)、血流導(dǎo)向(n 12)和真菌性動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)(n 3)]、腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)(n 12)、腫瘤栓塞術(shù)(n 12)、動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)(n 4)、卒中血栓切除術(shù)(n 4)、頸動(dòng)脈海綿竇瘺栓塞術(shù)(n 3)、頸頸動(dòng)脈支架術(shù)(n 3)和硬腦膜動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)(n 2)。在治療的47個(gè)動(dòng)脈瘤中，半數(shù)以上(24例，51%)出現(xiàn)破裂。

并發(fā)癥

共觀察到4例(0.8%)輕微并發(fā)癥。3例患者出現(xiàn)前臂血腫，通過(guò)局部壓迫改善。1例出現(xiàn)近端橈動(dòng)脈造影劑外滲，采用局部壓迫治療。未發(fā)現(xiàn)重大并發(fā)癥。具體而言，沒(méi)有臨床上明顯的中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作、筋膜室綜合征、肢體缺血、需要輸血或緊急血管手術(shù)介入的病例。

本研究突出了在7個(gè)月內(nèi)經(jīng)橈神經(jīng)介入的學(xué)習(xí)曲線。經(jīng)橈動(dòng)脈入路在神經(jīng)介入手術(shù)中的許多優(yōu)勢(shì)已在最近的診斷和介入治療出版物中報(bào)道。淺表部位、身體無(wú)明顯障礙、重大危及肢體并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)極小以及術(shù)后快速恢復(fù)使TRA成為首選方法。然而，考慮到遇到的一些困難，確實(shí)需要齊心協(xié)力掌握導(dǎo)管導(dǎo)引的細(xì)微差別。然而，在介入治療病例中，一旦導(dǎo)引導(dǎo)管在目標(biāo)動(dòng)脈中達(dá)到穩(wěn)定位置，操作的性質(zhì)就與股動(dòng)脈入路沒(méi)有分別。我們提供了一份全面且有大量插圖的分步說(shuō)明，介紹了我們實(shí)現(xiàn)預(yù)期導(dǎo)管位置的技術(shù)。如“技術(shù)”部分所述，TRA的大部分技術(shù)都是關(guān)于在選擇連續(xù)血管時(shí)西蒙曲線的形成和重整。有時(shí)候可以直接選擇引導(dǎo)到血管，這是偶然的。這在牛弓左側(cè)頸動(dòng)脈起始的病例中得到充分證明(圖4a和4b)并且在一些情況下也進(jìn)行右頸動(dòng)脈導(dǎo)管插入術(shù)(圖2表示“電子的”2g)。正如人們所預(yù)期的，從右橈動(dòng)脈入路插管左側(cè)VA的成功率在所有血管中最低。還需強(qiáng)調(diào)的是，操作醫(yī)生需要戰(zhàn)略性地利用心臟搏動(dòng)和呼吸的協(xié)同作用，以最大限度地在III期和IV期取得成功。

本系列交換入路的發(fā)生率為6.5%，與已發(fā)表文獻(xiàn)相似，并代表了采用“經(jīng)橈優(yōu)先”方法的早期學(xué)習(xí)曲線經(jīng)驗(yàn)。隨著經(jīng)驗(yàn)的增加，這一比率預(yù)計(jì)將進(jìn)一步下降。大多數(shù)失敗病例(接近三分之二)發(fā)生在TRA的I期，即腕部。具體情況包括無(wú)法穿刺橈動(dòng)脈、穿刺后停止平穩(wěn)回流以及無(wú)法穿入導(dǎo)絲或鞘管。細(xì)致的技術(shù)，超聲的統(tǒng)一使用，以及血管擴(kuò)張劑有助于減輕這些失敗。此外，使用外徑大于8F的導(dǎo)引導(dǎo)管可能會(huì)“卡”在血管內(nèi)壁上，使引導(dǎo)變得困難甚至不可能。四分之一以上的失敗與手術(shù)的第三階段有關(guān)——無(wú)法從足弓進(jìn)入目標(biāo)血管。其中一個(gè)重要的原因可能是專用經(jīng)橈神經(jīng)介入耗材缺乏。

TRA最吸引人的地方是穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率極低。當(dāng)考慮使用組織纖溶酶原激活劑、雙重抗血小板劑或肝功能不全而有凝血病和出血傾向的患者時(shí)，經(jīng)橈入路的優(yōu)點(diǎn)就凸顯出來(lái)了。本系列中無(wú)患者出現(xiàn)任何經(jīng)橈入路相關(guān)血管并發(fā)癥。在診斷和介入治療病例中，透視檢查時(shí)間，經(jīng)橈入路與股骨入路相當(dāng)。盡管預(yù)期對(duì)于涉及TRA學(xué)習(xí)曲線描述的研究，輻射指標(biāo)會(huì)比經(jīng)股入路的方法更高。未來(lái)將會(huì)開(kāi)發(fā)用于橈動(dòng)脈入路的專用神經(jīng)介入耗材，并應(yīng)用機(jī)器人技術(shù)來(lái)增強(qiáng)觸覺(jué)反饋和力的操縱，以實(shí)現(xiàn)從I期到IV期的平穩(wěn)引導(dǎo)。

我們對(duì)橈動(dòng)脈痙攣的定義不包括在超聲或血管造影上測(cè)量橈動(dòng)脈直徑。而是定義了與手術(shù)成功方面相關(guān)的具有臨床意義的血管痙攣，如“方法”部分所述。我們未納入正式的患者滿意度評(píng)分，所有患者一致認(rèn)可首選該路徑而非經(jīng)股入路，尤其是在之前接受經(jīng)股入路神經(jīng)介入的患者。經(jīng)橈不良事件發(fā)生率低，無(wú)法在診斷和介入治療病例之間進(jìn)行比較，以及進(jìn)一步的分類，如破裂與未破裂的動(dòng)脈瘤，等等。更大規(guī)模的多中心研究正在進(jìn)行中。

我們通過(guò)涉及細(xì)微操作差別制作的經(jīng)橈神經(jīng)介入指南，對(duì)神經(jīng)血管內(nèi)適應(yīng)癥進(jìn)行TRA的首選技術(shù)進(jìn)行了分類。該技術(shù)的成功明顯來(lái)自我們506名患者的大型單中心系列研究，其中我們證實(shí)交叉率僅為6.5%。未觀察到嚴(yán)重并發(fā)癥。預(yù)期力向量，尤其是弓部的力向量，以及計(jì)劃的處理策略，允許以穩(wěn)定的方式進(jìn)行遠(yuǎn)端導(dǎo)航。一旦操作者熟悉所涉及的步驟，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑應(yīng)該是神經(jīng)血管介入的優(yōu)選擇途徑。