真性動(dòng)脈瘤

真性動(dòng)脈瘤指動(dòng)脈管壁病變、彈性減低、結(jié)構(gòu)薄弱形成的局限性動(dòng)脈異常擴(kuò)張。真正的主動(dòng)脈瘤仍然具有全厚度的血管結(jié)構(gòu)，即外膜、中膜和內(nèi)膜,為動(dòng)脈壁全層擴(kuò)張膨大的動(dòng)脈瘤，血管壁仍完整。

任何可以使動(dòng)脈壁變脆弱的因素都可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤。多數(shù)由于動(dòng)脈管壁中層發(fā)生退行性變，肌組織和彈力組織變薄，在管腔內(nèi)動(dòng)脈血流的壓力和不斷沖擊下，管壁逐漸局限性擴(kuò)張形成。大多由動(dòng)脈硬化引起。真性動(dòng)脈瘤好發(fā)于腎動(dòng)脈水平以下、腹主動(dòng)脈分叉以上的腹主動(dòng)脈。分為囊性和紡錘形（梭形），囊性占10%，梭形占90%。可根據(jù)動(dòng)脈瘤出現(xiàn)部位的不同，分為周?chē)鷦?dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤、胸腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、內(nèi)臟動(dòng)脈瘤等。

   血流呈花色渦流，仔細(xì)掃查，為腹主動(dòng)脈的局部膨大，動(dòng)脈管壁完整，腔內(nèi)低回  聲考慮為血栓形成，超聲提示：真性動(dòng)脈瘤伴血栓形成。

主要表現(xiàn)為沿動(dòng)脈行徑的圓形或梭形腫塊，表面光滑、緊張而有彈性，膨脹性搏動(dòng)，觸及細(xì)震顫，可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。壓迫動(dòng)脈近端，腫塊縮小，搏動(dòng)、震顫和雜音消失。體表搏動(dòng)性腫塊、動(dòng)脈瘤壓迫周?chē)窠?jīng)或破裂時(shí)出現(xiàn)劇烈疼痛、瘤腔內(nèi)血栓或斑塊脫落致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞產(chǎn)生肢體、器官缺血或壞死等?；贾h(yuǎn)端動(dòng)脈可有供血不足，若瘤體較大，壓迫附近神經(jīng)、靜脈，可出現(xiàn)肢體疼痛、麻木、靜脈曲張、腫脹。頸動(dòng)脈瘤可引起腦供血不足，壓迫鄰近組織，可出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳、呼吸困難及霍納綜合征。

真性動(dòng)脈瘤一經(jīng)確診，應(yīng)早期治療。治療的目的是預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂。治療方法取決于動(dòng)脈瘤的部位、大小、增長(zhǎng)的速度和患者的一般身體狀況。直徑5厘米的大動(dòng)脈瘤通常采用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)介入治療。手術(shù)治療包括動(dòng)脈瘤切除和動(dòng)脈重建術(shù)。動(dòng)脈重建包括動(dòng)脈裂口修補(bǔ)、動(dòng)脈補(bǔ)片移植和動(dòng)脈端端吻合術(shù)等。缺損較大時(shí)可行人工血管或自體大隱靜脈移植術(shù)，以自體大隱靜脈移植物為最佳。直徑在4～5厘米的動(dòng)脈瘤，一般需醫(yī)患共同探討、比較手術(shù)與動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，最終決定手術(shù)方案。

假性動(dòng)脈瘤

假性動(dòng)脈瘤通常發(fā)生在感染或血管損傷的患者中，因細(xì)菌、真菌、火器傷、刺傷、醫(yī)源性損傷等致動(dòng)脈壁全層破裂出血。由于血管周?chē)休^厚的軟組織，在血管破口周?chē)纬裳[，因動(dòng)脈搏動(dòng)的持續(xù)沖擊力，使血管破口與血腫相通形成搏動(dòng)性血腫。約在傷后1個(gè)月后，血腫機(jī)化形成外壁，血腫腔內(nèi)面為動(dòng)脈內(nèi)膜細(xì)胞延伸形成內(nèi)膜，稱(chēng)為假性動(dòng)脈瘤。它與真性動(dòng)脈瘤的區(qū)別在于，它不像真性動(dòng)脈瘤那樣具有動(dòng)脈血管的外膜、中層彈力纖維和內(nèi)膜三層結(jié)構(gòu)。由于血管腔破裂和血液流出，主動(dòng)脈的三層結(jié)構(gòu)不完整，主動(dòng)脈破裂周?chē)薪M織，假性動(dòng)脈瘤是比較危險(xiǎn)的，它的瘤壁不是血管的結(jié)構(gòu)，而是纖維素對(duì)血液的包裹，瘤腔內(nèi)容物多為凝血塊及機(jī)化物，但瘤腔仍與原動(dòng)脈管腔相通，所以動(dòng)脈瘤是比較脆弱的，很容易破裂導(dǎo)致大出血，使患者失血性休克，如果得不到及時(shí)有效的治療，將會(huì)危及病人的生命。

   大腿軟組織腫脹處探查如圖所示，股淺動(dòng)脈管壁連續(xù)性中斷，可見(jiàn)撕裂口有血流噴 射。且該病灶探及動(dòng)脈頻譜，超聲提示：外傷后假性動(dòng)脈瘤形成

局部有腫塊，并有膨脹性搏動(dòng)，可觸及收縮期震顫，聽(tīng)到收縮期雜音。壓迫動(dòng)脈近心側(cè)可使腫塊縮小，緊張度降低，搏動(dòng)停止，震顫與雜音消失。巨大動(dòng)脈瘤可有鄰近神經(jīng)受壓損害和遠(yuǎn)側(cè)組織缺血癥狀。如瘤內(nèi)有附壁血栓形成，有可能發(fā)生血栓遷移引起遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈栓塞而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，也可因外傷或內(nèi)在壓力增加而破裂出血。

假性動(dòng)脈瘤自愈者很少，傳統(tǒng)的治療方法是手術(shù)，包括載瘤動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈瘤切除端端吻合及血管移植、動(dòng)脈瘤囊內(nèi)血管修補(bǔ)等。血管內(nèi)治療應(yīng)用可脫球囊、鎢絲螺旋圈閉塞動(dòng)脈瘤腔、載瘤動(dòng)脈或用彈簧圈閉塞載瘤動(dòng)脈；對(duì)鄰近鎖骨下動(dòng)脈的頸動(dòng)脈巨大假性動(dòng)脈瘤，單用手術(shù)或血管內(nèi)治療有較大困難者，用球囊導(dǎo)管經(jīng)血管腔內(nèi)暫時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，再配合手術(shù)治療；對(duì)比較表淺的頸外動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，在確診后用穿刺針直接穿刺動(dòng)脈瘤，經(jīng)穿刺針?biāo)腿霃椈扇蜴u絲微彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤。

夾層動(dòng)脈瘤

夾層動(dòng)脈瘤:系指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層，剝離的內(nèi)膜片分隔形成“雙腔主動(dòng)脈”，但Coady報(bào)道有8%~15%的病例并無(wú)內(nèi)膜撕裂，這可能是由于主動(dòng)脈壁中層出血所致，又稱(chēng)為壁間血腫(intramural hematoma)。

可見(jiàn)雙腔血流，圖中藍(lán)色血流為逆向血流提示假腔。腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面，腔內(nèi)可見(jiàn)膜樣強(qiáng)回聲，呈雙腔征。

病因至今未明。大部分主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者有高血壓，不少患者有囊性中層壞死。高血壓并非引起囊性中層壞死的原因，但可促進(jìn)其發(fā)展。臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不是血壓的高度而是血壓波動(dòng)的幅度，與主動(dòng)脈夾層分裂相關(guān)。遺傳性疾病馬方綜合征中主動(dòng)脈囊性中層壞死頗為常見(jiàn)，發(fā)生主動(dòng)脈夾層的機(jī)會(huì)也多，其他遺傳性疾病如特納綜合征、埃-當(dāng)綜合征，也有發(fā)生主動(dòng)脈夾層的趨向。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤還易在妊娠期發(fā)生，其原因不明，可能是妊娠時(shí)內(nèi)分泌變化使主動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而易于裂開(kāi)。正常成人的主動(dòng)脈壁耐受壓力頗強(qiáng)，使壁內(nèi)裂開(kāi)需66.7kPa（500mmHg）以上。因此，造成夾層裂開(kāi)的先決條件為動(dòng)脈壁缺陷，尤其中層的缺陷。一般而言，在年長(zhǎng)者以中層肌肉退行性變?yōu)橹?，年輕者則以彈性纖維的缺少為主。至于少數(shù)主動(dòng)脈夾層無(wú)動(dòng)脈內(nèi)膜裂口者，則可能由于中層退行性變病灶內(nèi)滋養(yǎng)血管的破裂引起壁內(nèi)出血所致。合并存在動(dòng)脈粥樣硬化者更易促使主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)生。

StanfordA型（相當(dāng)于DebakeyI型和II型）需要外科手術(shù)治療。DebakeyI型手術(shù)方式為升主動(dòng)脈+主動(dòng)脈弓人工血管置換術(shù)+改良支架象鼻手術(shù)。DebakeyⅡ型手術(shù)方式為升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)。如果合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或冠狀動(dòng)脈受累，同時(shí)需做主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和Bentall's手術(shù)。目前StanfordB型（相當(dāng)于DeBakeyⅢ型）的首選經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)，必要時(shí)外科手術(shù)治療。

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