十九世紀(jì)初的歐洲大陸時代的風(fēng)云兒拿破侖.波拿巴——法蘭西第一帝國的皇帝,在他的統(tǒng)治下,除去孤島英格蘭,整個歐洲大陸都已臣服在法蘭西腳下。雖然這位風(fēng)頭正勁的法蘭西皇帝患有痔瘡這一隱疾,但這絲毫不影響他征服世界的野心。但他不知道的是,這看似不起眼的痔瘡會在不久的以后將會影響他、他的帝國和人類的命運。1815年的滑鐵盧戰(zhàn)役,盡管史學(xué)家們能找出100條拿破侖失敗的理由,但痔瘡,絕非其中之一。聽到這句話,你肯定頗感疑惑,讓我來為你解除疑惑,看看拿破侖的抗痔歷史。
小痔瘡毀了大將軍。拿破侖執(zhí)政期間,巨大的工作壓力讓他廢寢忘食,每天只睡3小時;吃起飯來狼吞虎咽,很少超過10分鐘;而且絕不挑食,能吃飽就行;吃飯時間更是不固定,總是在公務(wù)和戰(zhàn)事的間隙擠出時間應(yīng)付了事……無規(guī)律的生活,導(dǎo)致他患上了便秘,并在28歲那年,因長期便秘又得上了痔瘡。由于痔瘡經(jīng)常發(fā)作,拿破侖無法騎馬外出察看軍隊,也就無法與戰(zhàn)地軍官們商討戰(zhàn)爭局勢,經(jīng)常貽誤戰(zhàn)機。滑鐵盧一戰(zhàn)中,拿破侖騎馬指揮了一整天,結(jié)果當(dāng)晚痔瘡爆發(fā),疼得他睡不著覺,直到第二天上午11點才重新開始指揮戰(zhàn)斗。正是這件事,導(dǎo)致拿破侖失去了爭奪戰(zhàn)略主動權(quán)最關(guān)鍵的7個多小時。之后,拿破侖又因為痔瘡疼痛而心煩意亂,下達(dá)了一系列錯誤指令。最終法軍潰敗,拿破侖帝國也宣告終結(jié)。我們不妨設(shè)想一下:
痔瘡的發(fā)作使得拿破侖一騎馬,菊花便疼痛難忍,踩蹬上馬的動作,行進(jìn)時的顛簸,任何風(fēng)吹草動都足以讓這個法國人疼的嗷嗚叫。并且這疼痛不僅是生理上的,更會讓他感到心煩意亂,無法保持冷靜的頭腦。結(jié)果便是:戰(zhàn)前,拿破侖無法全面地勘察地形,了解敵方的兵力部署;戰(zhàn)時,他也無法馳聘疆場鼓舞士氣,不能根據(jù)實時戰(zhàn)場形勢及時作出戰(zhàn)術(shù)上的調(diào)整;戰(zhàn)后,他更沒法兒對外宣稱“都是因為痔瘡,”,只得留下驕縱輕敵的污名。。。因為痔瘡,拿破侖敗了滑鐵盧戰(zhàn)役;因為痔瘡,拿破侖痛失法蘭西帝國;因為痔瘡,人類歷史進(jìn)程由此改寫。古往今來,痔瘡一直是個令人頭疼的問題。
如果當(dāng)時有介入,那么歷史可能將會改寫。拿破侖痔瘡出血,介入醫(yī)生經(jīng)橈動脈入路痔瘡栓塞,在手術(shù)的同時還能保持清醒,做完手術(shù)即可下床,又不耽擱戰(zhàn)事,可謂一舉兩得。那么拿破侖可能不會因為痔瘡疼痛而心煩意亂,可能不會下達(dá)錯誤指令。法軍可能不會潰敗,拿破侖帝國也不會輕易終結(jié)。
平時燒烤攤前稱王,明日走路扶墻。燒烤兩分鐘,蹲坑兩小時。拉又拉不出來,縮又縮不回去,仿佛大便和腸道在進(jìn)行大型推拉運動。
緊握兩拳,深吸口氣,使出吃奶的力氣,血液不斷往頭上涌,青筋爆突。 突然感覺菊花受到了凌遲,感覺鋒利的刀片從菊花中呼嘯而出,起身一看,這帶血的便便是怎么回事?擦菊花的時候,我好像覺得有什么東西掉了出來,推了推,好像又推回去了,感覺是痔瘡。
痔瘡(Hemorrhoids),或者稱痔,是臨床上一種最常見的肛門疾病,英國人Thomson在1975年提出了痔的近代概念[1]:痔是直腸下端的肛墊出現(xiàn)了病理性肥大。根據(jù)發(fā)生部位的不同,痔可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。目前認(rèn)為內(nèi)痔(Internal hemorrhoid)是肛墊(肛管血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合支發(fā)生的病理性改變或移位。外痔(External hemorrhoid)是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成。混合痔(Mixed hemorrhoid)是內(nèi)痔和外痔混合體。
內(nèi)痔分度標(biāo)準(zhǔn):
Ⅰ度,排便時帶血、滴血,便后出血自行停止,痔不脫出肛門;
Ⅱ度,常有便血,便時有痔脫出,便后可自行還納;
Ⅲ度,偶有便血,排便或久站、負(fù)重時痔脫出,需手輔助還納;
Ⅳ度,偶有便血,痔脫出后不能還納或還納后再次脫出。均可伴有齒狀線區(qū)粘膜糜爛,小血管裸露,肛裂等。
痔瘡易致貧血。以便血為主要癥狀的痔、瘺、裂患者,往往會出現(xiàn)貧血,如果得不到及時的治療,隨著患者失血量增加會出現(xiàn)面色蒼白、乏力、頭昏、虛弱、記憶力下降甚至眼花、耳鳴,久坐久蹲后突然站起,可導(dǎo)致虛脫或暈厥。嚴(yán)重時食欲下降,腹脹下腹浮腫。
靜脈曲張學(xué)說:靜脈叢是形成肛墊的主要結(jié)構(gòu),痔的形成與靜脈叢的病理性擴(kuò)張、血栓形成有必然的聯(lián)系。從解剖學(xué)上來看,門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣;直腸上下靜脈叢管壁薄、位置淺;末端直腸黏膜下組織松弛,這些因素都容易導(dǎo)致血液淤滯和靜脈擴(kuò)張。此外,由于直腸肛管位于腹腔最下部,多種因素,如長期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等,均可引起直腸靜脈回流受阻。
藥物治療
局部治療藥物即為外用藥物,成分主要包括氫化可的松(或其衍生物)、潤滑劑、粘膜保護(hù)劑及中藥等,一般為栓劑、油膏兩種劑型。其作用在于消炎、止血、止痛、止癢和緩解痔水腫引起的肛門下墜感和排便阻塞感。局部藥物治療一般用于短期緩解癥狀,不應(yīng)作為長期和預(yù)防性用藥。
手術(shù)治療
最近的一些治療已經(jīng)認(rèn)識到直腸上動脈對痔瘡形成的重要作用,目前流行的“Circular stapled anopexy”手術(shù),在國內(nèi)又叫做PPH手術(shù)(Patent Prosecution Highway), 即吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù),PPH手術(shù)方法的機理是在脫垂內(nèi)痔的上方近內(nèi)痔上緣的地方環(huán)形切除直腸下端腸壁的粘膜和粘膜下層組織,并在切除的同時對遠(yuǎn)近端粘膜進(jìn)行吻合,使脫垂的內(nèi)痔及粘膜被向上懸吊和牽拉,不再脫垂。同時由于位于粘膜下層來自直腸上動脈供給痔的動脈被切斷,術(shù)后痔血供減少。因此外科也意識到直腸上動脈對痔瘡的影響,從而用外科手段進(jìn)行離斷。痔瘡套扎治療和PPH手術(shù)治療術(shù)后恢復(fù)慢。介入醫(yī)生可以通過更小的創(chuàng)傷在血管內(nèi)進(jìn)行直腸上動脈的栓塞來達(dá)到治療的效果,而且創(chuàng)傷小,恢復(fù)快。
肛門直腸的血管結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜,而這正是介入治療的優(yōu)勢所在。該手術(shù)是利用導(dǎo)管經(jīng)股動脈導(dǎo)入后進(jìn)行造影檢查,全面清楚地分辨“痔動脈”的起源、走形方向,然后再將更細(xì)的微導(dǎo)管插入“痔動脈”,在血管內(nèi)注入栓塞材料,阻斷痔動脈的血流,從而達(dá)到痔的治療目的。
痔瘡的責(zé)任血管直腸上動脈來自于腸系膜下動脈的分支,走形和分布都相對固定。解剖圖像顯示,通過栓塞直腸上動脈達(dá)到治療痔瘡的目的是絕對可行的。
局麻下經(jīng)股動脈穿刺引入導(dǎo)管與導(dǎo)絲,二者配合超選擇插管經(jīng)雙側(cè)髂內(nèi)動脈及腸系膜下動脈至直腸下端的痔瘡供養(yǎng)動脈,造影證實無誤后,使用彈簧圈或栓塞顆粒進(jìn)行供養(yǎng)動脈栓塞,減少痔動脈血流,減輕直腸靜脈叢壓力,減輕癥狀,萎縮痔核。介入栓塞治療后,大多數(shù)患者疼痛與不適癥狀緩解。
這是患者的栓塞前直腸周圍動脈造影的圖片,可見左右直腸動脈都明顯變粗,在直腸肛管附近匯聚成粗大的引流靜脈,就是給病人帶來痛苦的痔瘡。
上圖所示,采用只有1mm粗細(xì)的微導(dǎo)管分別進(jìn)入左右直腸上動脈的遠(yuǎn)端,置入只有頭發(fā)絲粗細(xì)的微彈簧圈,栓塞后,造成痔瘡血管堵塞,結(jié)束栓塞后再次造影,可見痔瘡血管立即消失。患者的癥狀也立即得到了改善。
下表是總結(jié)的介入栓塞治療和目前比較流行的PPH手術(shù)的區(qū)別,便于大家對比了解痔瘡的介入栓塞手術(shù)。
介入栓塞 | PPH手術(shù) | |
手術(shù)途徑 | 經(jīng)血管進(jìn)行 | 經(jīng)肛門進(jìn)行 |
手術(shù)原理 | 栓塞痔瘡血管 | 整體切除痔瘡及部分 直腸粘膜 |
手術(shù)時間 | 20-30分鐘 | 30-60分鐘 |
下床時間 | 4-6小時 | 2天以上 |
住院時間 | 0-1天 | 7-10天 |
恢復(fù)時間 | 0-1天 | 10-50天 |
手術(shù)花費 | 10000左右 | 10000左右 |
術(shù)后并發(fā)癥 | 無 | 疼痛、出血、感染等 |
手術(shù)適應(yīng)癥 | 1-3期痔瘡 | 1-4期痔瘡 |
介入治療痔瘡安全?
近年來,研究發(fā)現(xiàn)可以通過介入手術(shù)栓塞痔瘡的供養(yǎng)動脈,減少痔瘡本身的動脈血液灌注量,減輕痔瘡靜脈叢的壓力,可以迅速減輕癥狀,萎縮痔核,從而達(dá)到理想的治療目的。國外的多項調(diào)查研究顯示阻斷痔瘡動脈治療痔瘡的療效肯定。阻斷痔瘡動脈血流得到英國NICE(國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所)(2010年)臨床指南的推薦,得到美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會最新痔病臨床診治指南的推薦。2021年發(fā)表在JVIR的《導(dǎo)管引導(dǎo)下治療痔瘡的臨床薈萃分析》也證實了導(dǎo)管引導(dǎo)下的痔瘡栓塞術(shù)是治療痔瘡出血的一種有效和安全的方法。目前,世界范圍內(nèi)痔瘡治療逐漸從外科手術(shù)轉(zhuǎn)向痔瘡動脈血流阻斷治療。介入治療的優(yōu)勢在于改變了手術(shù)入路,從全麻下肛門的開放手術(shù)轉(zhuǎn)向局麻下血管內(nèi)血流阻斷術(shù),實現(xiàn)了痔瘡治療微創(chuàng)化。
痔瘡介入手術(shù)局限性
介入栓塞手術(shù)最大的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,安全無痛苦,但目前不適用于4期(即痔塊脫出不能還納或者還納困難)的患者。
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